编号：
姓名：
性别：
年龄：岁
地址：
住院号：
就诊于我院科，由于原因，需转诊外院。
疾病诊断：
住院日期：x年xx月xx日
转诊转院日期：x年xx月xx日
医师签字：
科主任签字：
Copyright © 2019- 3391111.com 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:199 18 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
