编号：( ) 号
企业名称(甲方)：
职工姓名(乙方)：
经 方提出，甲乙双方于 年 月 日解除劳动合同。
特此证明
合同期限 年 月 日至 年 月 日
职工在本单位连续工作年限 年
经济补偿金核发月数为 个月 总计 元
医疗补助费核发月数为 个月 总计 元
职工档案、社会保险于 年 月 日转移
(本证明书一式三份，甲乙双方各持一份，保税区劳动人事局留存一份。)
企业(盖章)：
年 月 日
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