儿科住院病历规范化书写

儿科住院病历规范化书写

1一般情况：准确、详细。

2主诉（头颅与灵魂）：凝练、准确。

【例】发热2天---间断性发热2天

发现脾脏肿大半年---发现脾脏进行性肿大半年

皮肤、粘膜黄染3天---皮肤、粘膜渐进性黄染3天

抽搐5天---间断性抽搐5天----发作性抽搐5天

发现生长发育落后3月---发现非进行性生长发育落后3月

3现病史（躯干与肌体）：详略得当、主次分明。

注意：现病史就是紧紧以主诉为中心思想的扩写！

(1)起病时间：病期、病程

(2)起病诱因：提示性病因

(3)起病形式：疾病轻、重、缓、急

(4)症状、体征变化

A主要症状、体征（主要诊断依据）：洋洋洒洒---泼墨式

B伴随、鉴别症状体征（疾病分型、分期依据）：点到为止---白描式

(5)诊治经过（诊治中最重要的检查、用药及治疗方案）：惜墨如金

(6)发病后身体状况变化（精神、食纳、夜休、体温、发热、二便等）

4既往、个人(出生、喂养、生长发育、预防接种、生活史等)及家族史

注意：面面俱到，丰俭因病，语言贴切。

【例】“生长发育同当地同龄儿相仿”

“按期随计划免疫预防接种”

“无手术及重大外伤史，未见药物及特殊食物过敏现象”

“父母非近亲结婚，自认体检，双方均否认各自家族中有重大疾病史”

5体格检查（客观展现，阅者自评）：奇拳怪招，“乱”而不漏；禁忌词语程度：正常>无>未见。

【例】“头颅正常”（外延太大，主观意见）

“头颅无畸形”（主观意见）

“头颅未见外观畸形”（准确、客观）

6辅助检查：时限性、相关性、格式化

7诊断（初步、入院、修正、补充诊断）（准确、完备、次序，力求病因诊断）

【例】癫痫持续状态

脑水肿（继发性）

额叶癫痫（复杂部分性发作）

【例】脑性瘫痪（痉挛性）

小头畸形

腹股沟斜疝（左侧）

急性重型轮状病毒性肠炎

支原体肺炎

过敏性紫癜（肾型）

肾病综合症

上级医师（主治以上）/住院医师

儿科住院病程书写技巧

【住院病程书写的基本要求】：重点突出、前后呼应-----“变”1症状体征变化

（1）原有

（2）新发

A病情发展变化

B诊治方案诱发

2体格检查

注意：紧扣病情变化，切勿求全责备

3辅助检查回报与分析

A避免简单罗列

B避免如数照抄

C避免脱离病情

4病情与诊治方案分析（病程的灵魂）

注意：重点突出，层次分明。

（2）治疗方案

（3）检查安排

【例】__教授亲临患儿病床，询问病史、病情发展变化、既往诊治经过并详细查体，对

病情及诊治方案的分析及意见如下：一、诊断，“___”可以确诊，诊断依据为：1……，2……，

3……；二、治疗，1……，2……，3……；三、进一步检查，1……，2……，3……。

注意：言之有物，有的放矢；

（建议：要善于应用阿拉伯数字；要善于应用汉语标点符号“；”）

4交流沟通：白纸黑字，有案可查。

（1）与家长的诊治沟通

（2）与同事的病情交流

【例】患儿诊断为“重症肺炎”，存在心衰和呼衰，随时有呼吸、心跳骤停可能，各级主管

医师已反复向家长阐病情及可能发生的危险，家属明确病情、理解诊治方案并书面签署“病危

通知单”。注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化，动态进行动脉血气分析，必

要时应用呼吸机进行人工辅助通气。

【例】……，欲进一步诊治，家长要求出院，阐病情变化可能及潜在危险，多方劝解无

效，签字后准予出院。

5特殊病程

穿刺记录（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、肾穿、鞘内注射……）

阶段小结（病情小结、阶段小结、月小结等）

交接记录（转科记录、转院记录等）

特殊记录（可能对诊治造成影响的患者非正常就医行为）

【例】患者未经允许，于_年_月_日_时至_年_月_日_时擅离病区，致使正常医疗

活动及护理工作不能进行，患者具体情况不详。