委托人名称：
法定代表人：
职务：
受托人：
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现委托上列受托人作为我单位与纠纷一案的特别授权代理人。
代理人的代理权限为：代为提出、变更、放弃诉讼请求，代为提出反诉、上诉，代为和解，代签法律文书等特别授权。
本案中的法律文书、诉讼文书，请以以下第1种方式向我方送达：
1、按上述委托人联系地址送达，由该委托人代收;
2、直接送达我方。代理人的代理权限为：同上。
本授权委托书的有效期限，自签订之日起至本案一审终结止。
委托单位：(盖章)
法定代表人：(/盖章)
日期：
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